АКТ об утрате отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке)
__________________ "__" ____________ 20__ года
место составления
В соответствии с __________________________________________________________
реквизиты документа, которым образована комиссия
_______________________________________________________ комиссия в составе:
1. ________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О.
2. ________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О.
3. ________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О.
составила акт о том, что __________________________________________________
Ф.И.О. заявителя
утратил отрывной (обратный) талон к путевке (курсовке) ____________________
для ребенка _______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка
фактически пребывающего в _________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование и адрес организации отдыха детей и их оздоровления
в период с __________________ по ___________________ 20__ года.
Приложение: справка организации отдыха детей и их оздоровления,
подтверждающая факт оказанных услуг ребенку по
путевке (курсовке) с указанием фактического срока
пребывания ребенка, на 1 л.
______________ ____________________________
подпись расшифровка подписи
______________ ___________________________
подпись расшифровка подписи