_______________________________________ Руководителю управления (должность, инициалы, фамилия) _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ фамилия, имя, отчество заявителя документ, удостоверяющий личность _______________________________________ выдан _________________________________ _______________________________________ почтовый адрес _________________________ _______________________________________ тел. (обязательно) _______________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить на учет на получение путевки (курсовки)
(выбрать один вид оздоровления из предложенного, нужное подчеркнуть) |
для отдыха и оздоровления в оздоровительном лагере;
для санаторно-курортного лечения в санаторно-курортной организации (без сопровождения);
для санаторно-курортного лечения в санатории для детей с родителями;
для санаторно-курортного лечения в амбулаторных условиях (амбулаторно-курортное лечение) в санаторно-курортной организации
по профилю заболевания, указанному в справке по форме N 070/у
________________________________________________________________________ заполняется только для санаторно-курортного или амбулаторно-курортного лечения |
моего ребенка ___________________________________________________________ фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка ________________________________________________________________________ |
Сведения о рождении ребенка:
________________________________________________________________________ серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении ________________________________________________________________________ место государственной регистрации акта |
Сведения о заключении и (или) расторжении брака (в случае если фамилия родителя не совпадает с его фамилией, указанной в свидетельстве о рождении ребенка):
________________________________________________________________________ фамилия родителя, указанная в свидетельстве о рождении ________________________________________________________________________ дата заключения и (или) расторжения брака ________________________________________________________________________ место государственной регистрации соответствующего акта |