РАСПИСКА о получении путевки (курсовки)
Я, ______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность ________________________________________ ________________________________________________________________________ серия, номер, кем выдан и дата выдачи документа (по поручению заявителя __________________________________________________) Ф.И.О. заявителя |
получил(а) путевку (курсовку) N _______________________________________
для ребенка ______________________________________________________________ фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка в ______________________________________________________________________, наименование и адрес организации отдыха детей и их оздоровления |
с периодом пребывания с ________________ по ______________ 20__ года
и памятку заявителю (получателю) путевки (курсовки).
В случае возврата данной путевки (курсовки) обязуюсь в течение 1 рабочего дня в письменном виде уведомить о причине возврата путевки (курсовки)
_________________________________________________________________________ наименование управления |
В течение 5 рабочих дней после окончания периода пребывания ребенка в организации отдыха детей и их оздоровления обязуюсь вернуть отрывной (обратный) талон к путевке (курсовке) в
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ наименование управления |
Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а) меры государственной поддержки в сфере организации оздоровления и отдыха детей за счет средств краевого бюджета.
Я проинформирован(а) о необходимости оформления медицинской справки о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления, по форме N 079/у (при получении путевки для отдыха и оздоровления ребенка в оздоровительном лагере).
Я проинформирован(а) о необходимости оформления санаторно-курортной карты для детей по форме N 076/у по профилю заболевания ________________________, указанному в представленной мной справке по форме N 070/у при подаче заявления (при получении путевки (курсовки) для лечения ребенка в санаторно-курортной организации).
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. В случае выявления недостоверных сведений обязуюсь перечислить полную стоимость полученной путевки (курсовки) для ребенка на счет министерства.