Утвержден
приказом
департамента по делам
казачества и военным вопросам
Краснодарского края
от 22 июня 2017 года N 52
Форма
Руководителю департамента по делам
казачества и военным вопросам
Краснодарского края
___________________________________
(наименование или Ф.И.О. оператора)
адрес: ____________________________
от ________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных
данных)
адрес: ____________________________
___________________________________
телефон: _________________________,
адрес электронной почты: __________
ОТЗЫВ согласия на обработку персональных данных
"___"_______________ г.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
в ответ на запрос согласия на обработку персональных данных от
"___"_______________ года N ______заявил о согласии на обработку
___________________________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. оператора)
персональных данных на следующих условиях:
__________________________________________________________________________.
В связи с _________________________________________________, руководствуясь
частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных", заявляю об отзыве указанного согласия на обработку
персональных данных.
Приложение:
1. Копия доверенности от "___"_______________ года N ________ (если
отзыв предоставляется представителем субъекта персональных данных).
"___"_______________ г.
Субъект персональных данных (представитель):
_______________________________ (Ф.И.О.)
Начальник отдела
государственной службы и кадров,
правового и финансового обеспечения
департамента по делам казачества
и военным вопросам
Краснодарского края
А.Н.ГУРОВ