___________________________________
Начальнику уполномоченного органа
(должность, инициалы, фамилия)
___________________________________
___________________________________
___________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
___________________________________
зарегистрированного(-ой) по адресу:
___________________________________
___________________________________
проживающего(-ей) по адресу:
___________________________________
___________________________________
документ, удостоверяющий личность
___________________________________
выдан _____________________________
___________________________________
тел. (обязательно) ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной компенсации
стоимости приобретенной путевки (курсовки) для моего ребенка
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка
Сведения о рождении ребенка:
___________________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении
___________________________________________________________________________