АКТ служебного расследования самовольного ухода несовершеннолетнего
происшедшего "___"_____________ 20__1 г.
в ________ час ___________ мин.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
Комиссия назначена
___________________________________________________________________________
(приказ руководителя учреждения)
Члены комиссии:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Произвела специальное расследование и составила настоящий акт.
Сведения о несовершеннолетнем, совершившим побег: _____________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Обстоятельства самовольного ухода: ____________________________________