Министру социальных отношений Челябинской области
___________________________ Ф.И.О.
от ______________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________
(индекс, населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира) Паспорт:
серия ________ N ________
кем и когда выдан ________________
__________________________________
(наименование органа,
выдавшего паспорт)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас назначить мне единовременную денежную компенсацию в размере
50 процентов от страховой премии, определенной договором обязательного
страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, и
перечислить на счет N ______________________, открытый в (наименование и
номер учреждения, филиала Сберегательного банка Российской Федерации), или
выслать почтовым переводом по адресу:
__________________________________________________________________________.
Я согласен(а) на обработку моих персональных данных и их передачу по
защищенным каналам связи, исключающим несанкционированный доступ к
передаваемой информации.
"___" _______________ 20__ г. _____________/ _______________
(Дата) (подпись, Ф.И.О.)
Подпись ответственного лица, принявшего заявление
______________/ ______________/
(подпись, Ф.И.О.)