Заявитель __________________________________________________________________
полное официальное наименование заявителя, если заявка подается
от простого товарищества, то перечисляются все его участники
просит предоставить право пользования недрами с целью___________________
______________________________________________________________________________
вид пользования недрами (разведка и добыча или геологическое
изучение с последующей разведкой и добычей)
_____________________________________________________________________________,
наименование участка недр (месторождения)
с указанием вида полезного ископаемого
право пользования которым досрочно прекращено.
Предполагаемый объем добычи (тыс. куб. м в год) _________________________
Цель использования добытого
полезного ископаемого ________________________________________________
Почтовый адрес заявителя______________________________________________
Адрес электронной почты заявителя______________________________________
Телефон, факс заявителя _______________________________________________
Контактное лицо заявителя, телефон_____________________________________
К заявке прилагаются:__________________________________________________
опись документов, прилагаемых
к заявке
Приложение: на _____ листах.
Ф.И.О., должность и подпись
уполномоченного лица Заявителя,
печать