к Положению о порядке возмещения
отдельным категориям граждан
расходов, связанных с проездом к
месту лечения в государственных
областных медицинских учреждениях,
расположенных на территории
Наименование учреждения
здравоохранения_____________________________
Направление N _____
на консультацию, обследование, госпитализацию
(нужное подчеркнуть)
Дата выдачи "__"______________ 200_ г.
Гражданин ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
направляется в __________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
Заместитель главного врача по поликлинической работе (заведующий
поликлиникой) ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
М.П.
Гражданин ___________________________________________________находился на
консультации, обследовании, был госпитализирован (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать дату проведения консультации, обследования, либо период
госпитализации)
Заместитель главного врача по поликлинической работе (заведующий
поликлиникой) ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)