от _________ 200__ года N ________
По приоритетному(ым) направлению(ям) благотворительной деятельности _________________________________________________________________
(указать направления)
организацией (учреждением, благополучателем)________________________
________________________________________ от благотворителя _________
(наименование)
______________________________ получена _______________ 200____года
(наименование) (дата)
благотворительная помощь _________________________________________
наименование полученного имущества,
______________________________________________ на сумму ___________
работ, услуг, иной поддержки
_________________________________________________________________
цифрами и прописью
_______________________________ ______________________________
подпись руководителя Ф.И.О. руководителя
М.П.