----------------------------------------------------------------T---------------------------------------------------------------
| Серия АА Номер 0000000 Серия АА Номер 0000000 |
| | |
| РАСПОРЯЖЕНИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОВЕРКИ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН РАСПОРЯЖЕНИЯ |
| субъекта предпринимательской деятельности | на проведение проверки субъекта предпринимательской |
| деятельности |
| N _____ от "___" ______________ 200__ г. | N _____ от "___" ______________ 200__ г. |
| |
|--------------------T---------------------------------------- | --------------------T----------------------------------------|
||Наименование органа| | |Наименование органа| ||
||контроля (надзора) | | | |контроля (надзора) | ||
|+-------------------+----------------------------------------+ +-------------------+----------------------------------------+|
||Должность | | | |Должность | ||
|+-------------------+----------------------T----T------------+ +-------------------+----------------------T----T------------+|
||Ф.И.О. | |Тел.| | | |Ф.И.О. | |Тел.| ||
|L-------------------+----------------------+----+------------- L-------------------+----------------------+----+-------------|
| | |
| При комплексных проверках остальные участники указываются |
| на обороте бланка | |
| |
|--------------------------------T---------------------------- | --------------------------------T----------------------------|
||Субъект проверки: наименование | | |Субъект проверки: наименование | ||
||юридического лица или Ф.И.О. | | | |юридического лица или Ф.И.О. | ||
||предпринимателя без образования| | |предпринимателя без образования| ||
||юр. лица | | | |юр. лица | ||
|+-------------------------------+----------------------------+ +-------------------------------+------------T----T----------+|
||Вид деятельности | | | |Государственная регистрация | |Дата| ||
|+-------------------------------+----------------------------+ +-------------------------------+------------+----+----------+|
||Объект проверки | | | |Орган регистрации | ||