Об Административном регламенте предоставления государственной услуги "Оформление и выдача специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (с изменениями на 20 февраля 2019 года)

                                    Министру социальных отношений

                                    Челябинской области ___________________

                                    _______________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                    от ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                                    _______________________________________

                                    проживающего: _________________________

                                    _______________________________________

                                          (адрес по месту регистрации)

                                    паспорт __________________ выдан "____"

                                    __________________________ _________ г.

                                    _______________________________________

                                                 (кем выдан)

                                    пенсионное удостоверение N ____________

                                    _______________________________________

                                             (когда и кем выдано)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   оформить   и    выдать    мне    удостоверение    по    статусу

___________________________________________________________________________

                      (указать категорию гражданина)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    К заявлению прилагаю:

    1) ________________________________________________________________;

    2) ________________________________________________________________;

    3) ________________________________________________________________;

    4) ________________________________________________________________.

    "____" ______________ 20___ года _______________________ личная подпись