ЗАЯВКА
на получение бланков специальных удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
N п/п | Фамилия, имя, отчество гражданина | Населенный пункт (откуда прибыл) | Период проживания | Зона радиоактивного загрязнения | Документы, подтверждающие проживание | Домашний адрес | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Заместитель
Министра социальных отношений
Челябинской области _____________________________________________
(подпись, расшифровка фамилии, инициалы)
Фамилия, имя, отчество, телефон исполнителя.