(в ред. Постановления Правительства Челябинской области от 20.03.2013 N 112-П)
Направление
в специализированное учреждение для несовершеннолетних,
нуждающихся в социальной реабилитации
┌════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════‰
│Угловой штамп управления │Угловой штамп управления │
│социальной защиты населения │социальной защиты населения │
│ │ │
│НАПРАВЛЕНИЕ В │ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К НАПРАВЛЕНИЮ В │
│СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДЛЯ │СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДЛЯ │
│НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ, НУЖДАЮЩИХСЯ В │НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ, НУЖДАЮЩИХСЯ В │
│СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ N _______ │СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ N _______ │
│ │ │
│ФИО ребенка: ______________________ │ФИО ребенка: ______________________ │
│___________________________________ │___________________________________ │
│Дата рождения: ____________________ │Дата рождения: ____________________ │
│Адрес проживания: _________________ │Адрес проживания: _________________ │
│___________________________________ │___________________________________ │
│Основание для направления: ________ │Основание для направления: ________ │
│___________________________________ │___________________________________ │
│___________________________________ │___________________________________ │
│Куда направлен: ___________________ │Куда направлен: ___________________ │
│___________________________________ │___________________________________ │
│___________________________________ │___________________________________ │
│Срок пребывания: на срок, │Срок пребывания: на срок, │
│необходимый для оказания помощи и │необходимый для оказания помощи и │
│социальной реабилитации │социальной реабилитации │
│ │ │