Директору муниципального
учреждения "Комплексный центр
социального обслуживания населения"
___________________________________
___________________________________
(наименование муниципального
образования Челябинской области)
___________________________________
(Ф.И.О. директора)
от _______________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрированного по адресу: ____
__________________________________,
проживающего по адресу: ___________
___________________________________
контактный телефон ________________
Дата рождения _____________________
серия паспорта ____________________
N паспорта ________________________
выдан _____________________________
страховой номер индивидуального
лицевого счета ____________________
серия ____ N __________ справки МСЭ