Реестр N
отпущенных рецептов за период
с __________ 200__ г. по ___________ 200__ г.
N п/п | Пункт отпуска | ОГРН ЛПУ <*> | Код врача | Рецепт | Дата | Код классификатора | Ф.И.О. <**>, дата рождения гражданина, получившего рецепт | Код заболевания (по МКБ-10 <***>) | Наименование лекарственного средства | Номенклатурный код | Процент льготы рецепта | Количество упаковок | Цена за упаковку (включая НДС <*****>), рублей | Стоимость, рублей | ||||
серия | номер | выписки | обращения в аптечную организацию | отпуска | МНН <****> | торговое | ||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
Руководитель аптечной организации ___________ ____________________
(Фамилия и инициалы)
М.П.
--------------------------------
Примечание: ОГРН ЛПУ <*> - основной государственный
регистрационный номер лечебно-профилактического
учреждения;
Ф.И.О. <**> - фамилия имя отчество;
МКБ-10 <***> - международная классификация
болезней - 10;
МНН <****> - международное непатентованное
наименование;
НДС <*****> - налог на добавленную стоимость.