Концепция развития здравоохранения Челябинской области (далее именуется Концепция) представляет собой комплекс правовых, экономических и организационных мер, направленных на реализацию государственной политики в области охраны здоровья.
Концепция разработана Министерством здравоохранения Челябинской области (далее именуется - Минздрав Челябинской области) при участии: комитета по социальной политике Законодательного собрания Челябинской области, специалистов Челябинской государственной медицинской академии, Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования и Челябинской областной организации Профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации.
Концепция разработана в соответствии с Конституцией Российской Федерации, действующим законодательством Российской Федерации и Челябинской области, Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.1997 г. N 1387, посланием Президента Российской Федерации В.В. Путина Федеральному Собранию Российской Федерации от 28.05.2004 года.
Основные положения Концепции рассмотрены делегатами V съезда врачей Челябинской области, состоявшегося 25-26 ноября 2004 года, медицинской общественностью и трудовыми коллективами учреждений здравоохранения Челябинской области.
Концепция направлена на согласование усилий законодательных и исполнительных органов государственной власти Челябинской области, учреждений и организаций в области охраны здоровья по разработке и проведению мероприятий по совершенствованию структурной эффективности системы здравоохранения, рациональному использованию ресурсов в целях обеспечения доступности и повышения качества медицинской помощи населению Челябинской области.
Система предоставления населению необходимой медицинской помощи приобретает в современных условиях жизненно важное значение для сохранения общества и для обеспечения национальной безопасности страны. Между тем состояние системы здравоохранения в субъектах Российской Федерации характеризуется наличием общих фундаментальных проблем, требующих принятия принципиальных решений как на федеральном уровне, так и на уровне субъекта Российской Федерации.
Концепция определяет основные направления развития здравоохранения Челябинской области, является базовым документом для разработки программ на долгосрочную перспективу, стратегических и текущих планов, нормативно-правовых актов и иных документов.
2. Состояние проблемы и обоснование необходимости ее решения
Последние десятилетия XX века прошли в трудных условиях, особенно осложнившихся в период радикальных социально-экономических преобразований начала 90-х годов, сопровождавшихся снижением уровня жизни и основных показателей здоровья населения Челябинской области и России в целом.
В целом по области за прошедшие 10 лет заболеваемость на 1000 человек взрослого населения возросла до 1198 случаев обращения за медицинской помощью. Ведущее место занимают заболевания органов дыхания (223 случая на 1000 человек взрослого населения), болезни системы кровообращения (149 случаев), травмы и отравления (109 случаев), болезни костно-мышечной системы, отмечается увеличение заболеваемости населения болезнями эндокринной системы, злокачественными новообразованиями, туберкулезом, устойчиво растет показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией.
Значительно возросла заболеваемость подростков (с 1169 случаев до 2015 случаев) и детей (с 1607 случаев до 2190 случаев). Причем динамика увеличения заболеваемости имеет последовательно устойчивый характер. Аналогичная тенденция просматривается и в целом по России, что подтверждает влияние неблагоприятных общественно-социальных факторов на состояние детей и подростков как наиболее подверженных воздействию социально-экономического неустройства. За прошедшие 10 лет в 1,5 раза возрос уровень заболеваемости детей и подростков болезнями нервной системы, органов дыхания, органов пищеварения, костно-мышечной патологией, в два раза увеличились заболеваемость эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета.
За последнее десятилетие в Челябинской области отмечается устойчивая отрицательная динамика в демографическом процессе: рождаемость продолжает оставаться на низком уровне (до -10,7 случаев на 1000 человек); сохраняется высокая общая смертность (до 16,3 случаев на 1000 человек) в целом по области, а в отдельных муниципальных образованиях превышает 18,0-20,0 случаев на 1000 человек; естественный прирост населения сохраняет отрицательный показатель (-5,6 случаев на 1000 населения). Уровень рождаемости по Челябинской области в два раза ниже необходимого для воспроизводства населения. Аналогичная тенденция отмечается по России и по Уральскому региону.
С 1990 года число умерших в трудоспособном возрасте увеличилось в 1,8 раза, а среди мужчин - в 3,5 раза, что обусловлено повышением количества травм и несчастных случаев, в том числе криминогенного характера, резким увеличением употребления алкоголя, табака, асоциализацией большой группы населения, оказавшейся за чертой бедности. Наиболее распространенными причинами смерти являются болезни системы кровообращения (53,2 процента), злокачественные новообразования (13,5 процентов), травмы и отравления (16,7 процента).
Показатель младенческой смертности продолжает оставаться на уровне 12,36 случаев на 1000 детей в возрасте до 1 года.
Первичная медико-санитарная помощь является основным звеном по оказанию населению медицинской помощи и находится в прямой зависимости от уровня обеспеченности населения врачебными кадрами.
За прошедшие 5 лет в целом по Челябинской области количество врачей сократилось на 686 человек. Наиболее остро эта проблема стоит в сельских территориях, где практически уже не осталось "узких" специалистов. Обеспеченность врачами по Челябинской области составляет 39,6 врача на 10 тысяч человек, в то же время в большинстве сельских районов и малых городов показатель колеблется от 6 до 15 врачей. Отмечается устойчивая тенденция снижения доступности врачебной помощи населению, в целом по Челябинской области - 7,3 посещения на одного жителя в год, в сельских районах - 3,0-4,0 посещения.
Ухудшение показателей здоровья населения Челябинской области в последние годы может быть расценено как угроза социальному благополучию, экономической безопасности и обороноспособности региона. Здоровье рассматривается как одна из составных частей человеческого капитала, социально-экономический ресурс, одно из условий промышленного роста Челябинской области.
Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 года N 1387, определена цель государственной политики в области здравоохранения - улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и потребностям населения, современному уровню развития медицинской науки, а также ресурсам, которыми располагает государство и граждане.
Проводимая в соответствии с указанными целями реструктуризация сети государственных лечебно-профилактических учреждений здравоохранения Челябинской области уже достигла определенных результатов. В то же время реформа в здравоохранении продвигается медленно. Недостаточно активно административные методы управления в здравоохранении заменяются экономическими. Имеющиеся ресурсы системы здравоохранения используются с недостаточной эффективностью. Прежде всего это связано с неупорядоченностью многоканальной системы государственного финансирования здравоохранения Челябинской области за счет средств фонда обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней, неудовлетворительной координацией действий органов управления здравоохранения муниципальных образований Челябинской области и всех субъектов обязательного медицинского страхования, ослаблением функции стратегического и текущего планирования их деятельности.
С 1999 года Губернатором Челябинской области ежегодно утверждается территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи (далее именуется - территориальная программа государственных гарантий). На данном этапе принятие территориальной программы государственных гарантий не решает проблемы несбалансированности государственных гарантий и их финансового обеспечения. Дефицит финансирования принимаемой территориальной программы государственных гарантий связан не только с общей нехваткой средств, но и с недостаточно напряженными планами реструктуризации, чрезмерно высоким уровнем госпитализации и закладываемыми в эту территориальную программу государственных гарантий низкими финансовыми нормативами. Это отрицательно сказывается на "ресурсоемкости", а значит, и качестве предоставляемой помощи. В первую очередь, это касается обеспеченности лекарственными средствами, технического оснащения лечебно-диагностической работы, оплаты труда персонала, обеспечения функционирования вспомогательных служб здравоохранения Челябинской области.
Имеются значительные трудности как в переходе амбулаторно-поликлинической помощи на принципы общей врачебной практики, так и в реструктуризации стационарного звена, расширении использования стационарозамещающих технологий.
Общеизвестно, что практически 80 процентов всего объема медицинской помощи оказывается в первичном звене и лишь около 20 процентов - в круглосуточных стационарах больниц. Поликлиники призваны обеспечивать и весь объем профилактической работы с населением. От качества оказываемой помощи участковыми врачами зависит "загрузка" круглосуточных стационаров, лечение в которых является наиболее дорогостоящим. По данным экспертов, стационары больниц, оказывая 1/5 часть всего объема медицинской помощи, привлекают не менее 70 процентов всего объема финансирования здравоохранения. Тем временем, ситуация в амбулаторно-поликлинической службе становится всё сложнее. Уменьшается число участковых терапевтов. Даже в крупных городах Челябинской области укомплектованность ими едва превышает 60 процентов. Поликлиники вынуждены увеличивать нагрузку на врачей, привлекать на врачебные должности фельдшеров - все это отрицательно сказывается как на содержании работы, так и на качестве оказываемой помощи.
Возможность и легкость направления или спонтанного обращения пациента к узким специалистам нарушила основной принцип функционирования первичной медицинской помощи - непрерывность наблюдения, ослабила ответственность участковых врачей за состояние здоровья прикрепленного населения и конечные результаты лечения. Зависимость от рекомендаций и диагностических суждений, высказанных консультантами, освободила участковых врачей от необходимости иметь самостоятельное понимание патологии, видеть ее связь с общим состоянием человека, его личными особенностями и обстоятельствами жизни. Как следствие "хаотического" движения пациентов по поликлинике резко увеличивается число производимых исследований, растут нагрузки на приемах узких специалистов, учащаются направления в стационар, возрастает стоимость медицинского обслуживания.
Чрезмерная специализация амбулаторно-поликлинической помощи наряду с отсутствием рациональной системы направлений пациентов с одного этапа медицинской помощи на другой приводит к тому, что участковый врач практически не несет ответственности за объем и качество оказываемой помощи, не координирует лечебно-профилактическую работу на своем участке, не обеспечивает постоянный контроль состояния пациента. В его деятельности преобладают диспетчерские функции: частота направлений больных, впервые обратившихся к участковому врачу, на консультации к узким специалистам достигает 40-50 процентов от общего числа амбулаторных посещений (в других странах -5-10 процентов). Затруднена преемственность в наблюдении за пациентами по возрастному и половому признакам при наличии хронических заболеваний. Недостаточен уровень взаимодействия участковых педиатров, акушеров-гинекологов и терапевтов. Остается низким престиж участкового врача в общественном сознании населения и медицинских работников, эта специальность недостаточно привлекательна для врачей.
Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденной в 1997 году, предусматривалось снижение объема стационарной помощи на 20 процентов. Однако общий уровень госпитализации остается высоким, что ведет к дефициту финансовых средств. По результатам работы по осуществлению территориальной программы государственных гарантий за последние годы ни один из областных показателей объема медицинской помощи не достиг программных параметров. Так, по результатам 2004 года показатель амбулаторно-поликлинических посещений составил 79,4 процента от норматива Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 г. N 1096 "Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской федерации бесплатной медицинской помощи" (далее именуется - Программа государственных гарантий). Одной из причин этого положения явилось отсутствие экономической заинтересованности медицинских организаций Челябинской области в перемещении медицинской помощи из стационарного в амбулаторно-поликлинический сектор и развитии стационарозамещающих технологий.
Показатель объема стационарной помощи в Челябинской области в 2004 году составил 3544 койко-дней на 1000 человек, что на 25 процентов выше показателей Программы государственных гарантий. Показатели объема скорой медицинской помощи соответствуют программным нормативам.
В учреждениях здравоохранения ежегодно получают стационарное лечение около 800 тысяч больных, что составляет 23 процента жителей Челябинской области. В целом пациентами в учреждениях здравоохранения проведено 11431,4 тысячи дней лечения. При условии, что стоимость одного дня лечения составляет от 300 до 500 рублей, - общая расчетная сумма стоимости стационарного лечения составит от 3,6 до 6,0 миллиардов рублей в год.
При этом отсутствуют реальные формы ресурсосбережения медицинской помощи при сохранении ее качества и клинических результатов, высоком удельном весе случаев госпитализации в круглосуточные стационары, которые могли бы быть исключены при использовании стационарозамещающих форм организации лечебного процесса. Альтернативой стационару должны стать удобные для пациентов формы стационарного обслуживания, в первую очередь, стационарозамещающие формы.