Министру социальных отношений
Челябинской области
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_____________________________________________,
проживающего: _______________________________,
(адрес по месту регистрации (месту пребывания))
паспорт ____________ выдан "___" __________ г.
______________________________________________
(кем выдан)
______________________________________________
пенсионное удостоверение N ___________________
______________________________________________
(когда и кем выдано)
заявление.
Прошу оформить и выдать мне удостоверение участника ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________;
4) ___________________________________________________________________;
5) ___________________________________________________________________.
"___" _______________ 20___ года __________________________
личная подпись