Список-заявка N ___
на получение бланков удостоверений участника ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Период (дата начала и окончания работы) | Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения | Адрес прописки в настоящее время | Серия, номер удостоверения союзного образца (когда и кем выдано) | Паспортные реквизиты | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Заместитель Министра социальных
отношений Челябинской области __________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Фамилия, имя, отчество, телефон исполнителя