(в ред. Постановлений Законодательного Собрания Челябинской области от 28.04.2011 N 375, от 29.02.2024 N 2140)
Заявка
на участие в конкурсе молодежных проектов
"Челябинская область - это мы!"
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Место учебы или работы _________________________________________________
4. Должность ______________________________________________________________
5. Домашний адрес с индексом ______________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Паспортные данные: серия ________ номер __________ кем выдан ___________
______________________________________ дата выдачи ________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________
___________________________________________________________________________
8. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________
9. Контактный телефон _____________________________________________________
В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие Законодательному Собранию Челябинской области на обработку содержащихся в настоящей заявке персональных данных в целях и на условиях, определенных Положением о проведении конкурса.
"___" _______________ 20__ г. ________________________________________
(подпись, инициалы,
фамилия участника конкурса).