ЗА ПЕРИОД С ________ ПО ________ 2002 ГОДА
(руб. коп.)
N N | Категории льготников | Количество | Фактические | Профинансировано | Задолжен- |
с | за | с | за | ||
1. | 01 - Дети - инвалиды | ||||
2. | 02 - Инвалиды | ||||
3. | 03 - Работающие | ||||
4. | 04 - Инвалиды 3 | ||||
ИТОГО: |
Руководитель
аптечной организации _________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
Приложение N 3
к Порядку
________________________________________
(наименование органа социальной защиты
населения города (района)
от "__"____________200_ г. N ____