Представление к награждению премией Законодательного собрания Челябинской области работникам социальной сферы
1. Фамилия ___________________________________________________
Имя _______________________________________________________
Отчество __________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения ___________________________________
3. Место работы (приложить копию первой страницы устава учреждения)
______________________________________________________________
4. Должность ___________________________________________
5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил ___
____________________________________________________________
6. Специальность по диплому ___________________________________
7. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены __________________
8. Повышение квалификации, где, когда присвоена квалификационная
категория _____________________________________________________
9. Государственные, отраслевые награды, присвоенные звания государственные и областные премии (когда награждены и присвоены)
______________________________________________________________
10. Участие в представительных органах ___________________________
11. Общий стаж работы _______ Стаж работы в отрасли ______________
Стаж работы в данном коллективе ________________________________
12. Домашний адрес (с индексом), телефон (дом., раб.), факс ______
______________________________________________________________
13. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан (приложить копию
первой страницы паспорта) _______________________________________
14. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда ______________
15. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________
Биографические данные, данные о трудовой деятельности, учебе кандидата соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в
трудовой книжке, документам об образовании.
Подпись руководителя учреждения _____________________________