по __________________ за период с ________ по ________ город (район)
N | Категория | Коли- | Фактические | Профинанси- | Задол- |
с | за | с | за | ||
1 | Инвалиды 1 группы | ||||
2 | Инвалиды 2 группы | ||||
3 | Инвалиды 3 группы | ||||
4 | Дети - инвалиды | ||||
Итого: |
Главный врач лечебно -
профилактического учреждения ___________ ____________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Приложение N 3
к Порядку расходования средств
лечебно - профилактическими
учреждениями на оказание бесплатной
стоматологической ортопедической
помощи инвалидам
_______________________________
(наименование органа социальной
_______________________________
защиты населения города (района)
от "___" _________ 20__ N _____