О МЕРАХ ПО УЛУЧШЕНИЮ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ИНВАЛИДАМ

ЛИЦ, РЕАЛИЗОВАВШИХ СВОЕ ПРАВО НА БЕСПЛАТНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЗУБОВ В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ "О СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ ИНВАЛИДОВ

Недействующий

Фамилия,
  имя,
  отчество
  инвалида,
  ребенка -
  инвалида
  и лица,
  получающего
  пенсию на
  ребенка -
  инвалида

Адрес
  больного
  (по месту
  регистра-
  ции)

Номер
  справки
  МСЭ
  (ВТЭ)
  или
  медицин-
  ского
  заключе-
  ния и
   дата
  выдачи

Орган
  выдав-
  ший
  пенси-
  онное
  удосто-
  верение

Стоимость
протези-
рования

Код
  категории
  льготника
  (1 -
  инвалид
  1 группы;
  2 -
  инвалид
  2 группы;
  3 -
  инвалид
  3 группы;
  4 -
  ребенок -
  инвалид)

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" ЗА ПЕРИОД С _____ ПО ______

Главный врач лечебно -

профилактического учреждения ___________ ____________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

Приложение N 2

к Порядку расходования средств

лечебно - профилактическими

учреждениями на оказание бесплатной

стоматологической ортопедической

помощи инвалидам

________________________________

(наименование лечебно -

________________________________

профилактического учреждения)

от "___" ___________ 20__ N ____