ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Выборы Губернатора Челябинской области
"___"_____________ _______ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность Губернатора Челябинской области от избирательного объединения "Абрикос" Сергеева Николая Петровича, родившегося 15 августа 1956 года, работающего директором кирпичного завода, проживающего в городе Коркино.
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер
и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
Собственноручная подпись
и дата её внесения
Уполномоченный представитель
избирательного объединения
(избирательного блока)_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Собственноручная подпись
и дата её внесения
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятом или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это указывается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.
Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе указываются также принадлежность к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 25 настоящего Закона, и его статус в этом общественном объединении.