(в ред. Постановлений Законодательного Собрания Челябинской области от 24.12.2015 N 221, от 26.10.2017 N 1108, от 26.09.2024 N 2428)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к награждению премией Законодательного Собрания
Челябинской области в сфере социальной защиты населения
1. Фамилия ____________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________
3. Место работы _______________________________________________________
4. Должность __________________________________________________________
5. Образование _______________ Специальность по диплому _______________
6. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены _____________________
7. Повышение квалификации, где, когда присвоена квалификационная
категория _________________________________________________________________
8. Государственные, отраслевые награды, присвоенные звания,
государственные и областные премии (дата награждения или присвоения) ______
9. Участие в работе представительных органов __________________________
10. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в сфере социальной защиты
населения _________________________________________________________________
Стаж работы в органе (организации), представившем (представившей)
кандидата _________________________________________________________________
11. Адрес фактического места проживания, контактные телефоны, адрес
электронной почты (при наличии) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель органа (организации), представившего (представившей)
кандидата
__________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Место печати