Действующий

О премии Законодательного Собрания Челябинской области в сфере социальной защиты населения (с изменениями на 26 сентября 2024 года)



Приложение N 3
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области
от 25 октября 2012 г. N 1203


(в ред. Постановлений Законодательного Собрания Челябинской области от 24.12.2015 N 221, от 26.10.2017 N 1108, от 26.09.2024 N 2428)



                               ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

              к награждению премией Законодательного Собрания

          Челябинской области в сфере социальной защиты населения


    1. Фамилия ____________________________________________________________

    Имя ___________________________________________________________________

    Отчество ______________________________________________________________

    2. Число, месяц, год рождения _________________________________________

    3. Место работы _______________________________________________________

    4. Должность __________________________________________________________

    5. Образование _______________ Специальность по диплому _______________

    6. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены _____________________

    7. Повышение  квалификации,   где,  когда  присвоена   квалификационная

категория _________________________________________________________________

    8. Государственные,    отраслевые    награды,    присвоенные    звания,

государственные и областные премии (дата награждения или присвоения) ______

    9. Участие в работе представительных органов __________________________

    10. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в сфере социальной защиты

населения _________________________________________________________________

    Стаж  работы  в  органе  (организации),  представившем  (представившей)

кандидата _________________________________________________________________

    11.  Адрес  фактического  места  проживания, контактные телефоны, адрес

электронной почты (при наличии) ___________________________________________

___________________________________________________________________________


    Руководитель  органа   (организации),   представившего  (представившей)

кандидата

    __________    ____________________

    (подпись)      (инициалы, фамилия)


    Место печати