(в ред. Постановлений Законодательного Собрания Челябинской области от 26.10.2017 N 1108, от 26.09.2024 N 2428)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к награждению премией Законодательного Собрания
Челябинской области в сфере здравоохранения
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Место работы ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности
организации, в которой работает кандидат (номер, дата выдачи, вид
деятельности, по которой кандидат осуществляет медицинские услуги (вид
деятельности указывается в соответствии с приложением к лицензии, выданной
медицинской организации, в которой работает кандидат) _____________________
___________________________________________________________________________
5. Должность ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Образование _______________ Специальность по диплому ___________________
7. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены _________________________
8. Повышение квалификации, где, когда присвоена квалификационная категория
___________________________________________________________________________
9. Государственные, отраслевые награды, присвоенные звания, государственные
и областные премии (дата награждения или присвоения) ______________________
10. Участие в работе представительных органов _____________________________
11. Общий стаж работы ________________ Стаж работы в сфере здравоохранения,
медицинского страхования __________________________________________________
Стаж работы в органе (организации), представившем (представившей) кандидата
___________________________________________________________________________