Начальнику управления (отдела) социальной защиты
Министерства социальной защиты Сахалинской
области ______________________________________
от____________________________________________
_____________________________________________,
зарегистрированного(-ой) по адресу: ______________
______________________________________________
______________________________________________
дата рождения_________________________________
паспорт серия __________N _____________________
выдан (когда и кем) ___________________________
______________________________________________
дом./ раб. телефон______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N ______
Прошу____________________________________________________________
(назначить, отменить, приостановить, прекратить, заменить, восстановить, установить)
_____________________________________________________________________
(статус, льготу, выплату, социальную помощь, пособие, субсидию и др.вид)
О себе сообщаю следующие данные:
1.Состав семьи:
N п\п | Фамилия, имя, отчество (полностью), год рождения | Вид родства к заявителю (супруг (а), сын, дочь, мать, отец, брат, сестра и т.д.) | Социальный статус (нужное, подчеркнуть) | Адрес места проживания (для проживающих по другому адресу, в учреждениях) |
1. | работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник | |||
2. | работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник | |||
3. | работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник | |||
4. | работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник | |||
5. | работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник | |||
6. | работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник | |||
7. | работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник |
2. Сведения об имуществе, принадлежащем мне (моей семье) на праве собственности
N | Наименование имущества | Место нахождения (для недвижимости) | Вид собственности |
Назначенные социальные гарантии, меры социальной поддержки и помощи прошу перечислять: