Министерство социальной защиты
Сахалинской области
______________________________
от ___________________________
(ФИО заявителя)
Номер и серия паспорта,
кем и когда выдан ____________
______________________________
Дата рождения ________________
Домашний адрес _______________
телефон ______________________
Заявление
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выдаче мне удостоверения,
предоставляющего право на получение мер социальной поддержки как лицу,
подвергшемуся воздействию радиации вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне.
Проживал(а) в населенном пункте _______________________________________
с "____" ___________________ 19____ г. по "____" ________________ 19____ г.
Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных
при оформлении и выдаче удостоверения.
Приложение:
К заявлению прилагаю:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
"___" ________________ 20__ г. ___________________________