Действующий

Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление единовременной денежной выплаты при усыновлении (удочерении) детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" (с изменениями на 20 декабря 2023 года)



Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной
денежной выплаты при усыновлении
     (удочерении) детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 17.08.2012 N 129-н


(в ред. Приказа Министерства социальной защиты Сахалинской области от 20.12.2023 N 1-3.11-883/23)



                    Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    1. <*> Заявитель ______________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета __________________

1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________

1.3.  адрес  регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование  региона,  района,  города,  иного  населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры):

___________________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту

 жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

                         удостоверяющий личность))

1.4.  адрес  места  фактического  проживания (почтовый индекс, наименование

региона,  района,  города,  иного  населенного  пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры):

___________________________________________________________________________

1.5. номер телефона _______________________________________________________

электронная почта (при наличии) ___________________________________________

1.6. дата рождения ________________________________________________________

1.7. место рождения _______________________________________________________

1.8. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

Наименование документа

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Код подразделения