Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
__________________________________,
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
___________________________________
дата рождения _____________________
паспорт серия ________ N __________
выдан (когда и кем) _______________
дом./раб. телефон _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N ________
Прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии до величины прожиточного
минимума __________________________________________________________________
прошу перечислять на лицевой счет N _______________________________________
в банке (указать банк) _________________________ филиал N _________________
реквизиты банка <**> ______________________________________________________
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщать в ГКУ "ЦСПСО" о наступлении
обстоятельств, влияющих на предоставление ежемесячной доплаты к пенсии.
Опись документов, прилагаемых к заявлению
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |
К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ___ шт. согласно
прилагаемой описи.
Подпись заявителя ___________________ дата "____" ___________ 20____ г.
________________
** - обязательно для заполнения при направлении заявления в электронном виде.