(в ред. Приказов Министерства социальной защиты Сахалинской области от 25.01.2016 N 2-н, от 23.03.2016 N 49-н)
Министерство социальной защиты
Сахалинской области
___________________________________
от ________________________________
(ФИО заявителя)
Номер и серия паспорта, кем и когда
выдан _____________________________
Дата рождения _____________________
Домашний адрес ____________________
телефон ___________________________
Заявление
на выплату гражданам, эвакуированным из зоны
отчуждения и переселенным (переселяемым) из зоны
отселения, единовременного пособия в связи
с переездом на новое место жительства и компенсации
стоимости проезда, а также расходов по перевозке
Прошу произвести оплату _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 15.05.1991
N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС", и перечислить
в _____________________________на счет N __________________________________
(наименование банка или иной кредитной организации)
К заявлению прилагаю:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________