Министру социальной защиты
Сахалинской области
_____________________________________
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
_____________________________________
дата рождения _______________________
паспорт серия _________ N ___________
выдан (когда и кем) _________________
дом./раб. телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить санаторно-курортную путевку в санаторий
___________________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения санаторного типа,
расположенного на территории Сахалинской области)
в соответствии с Положением о порядке предоставления пенсионерам из числа
коренных народов Севера санаторно-курортных путевок в
лечебно-профилактические учреждения санаторно-курортного типа,
утвержденным постановлением Правительства Сахалинской области от 15.03.2012
N 128.
К настоящему заявлению прилагаю документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Подпись заявителя ___________________ дата "____" ___________ 20____ г.