Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
___________________________________________________________________________
(наименование отделения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
МАЛОИМУЩИМ СЕМЬЯМ, МАЛОИМУЩИМ ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩИМ ГРАЖДАНАМ
1. Заявитель _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона для СМС-информирования ____________________________________,
место работы (полное наименование, адрес) ________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
Срок действия документа | |||
┌═‰ ┌═‰
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж. │ │ жен.
└═… └═…
2. Представитель заявителя:
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,