АКТ
обследования материальных и жилищно-бытовых условий, семейного положения престарелого (инвалида) для поселения в дом-интернат (психоневрологический интернат)
ФИО лица, направляемого в дом-интернат___________________________ |
Год рождения____________________________ пол__________________ |
Вид и группа инвалидности, срок переосвидетельствования ___________ |
В какой степени себя обслуживает _________________________________ |
Адрес фактического проживания__________________________________ |
______________________________________________________________ |
Жилищно-бытовые условия ______________________________________ |
Семейное положение______________________________________________ |
Состав семьи, проживающей совместно _______________________ |
N п/п | ФИО | Год рождения | Родственные отношения | Работает, учится на иждивении |
Кто ответственный съемщик (владелец) жилплощади ______________ | ||||
Среднедушевой доход семьи ___________________________________ | ||||
Кто из близких родственников (муж, жена, сын, дочь) проживает отдельно, их возраст _____________________________________________________ | ||||
Заключения, выводы по результатам обследования _______________ | ||||
______________________________________________________________ | ||||
Подпись специалиста, проводившего обследование _________________ | ||||
(ФИО, подпись) | ||||