МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕСТАРЕЛОГО (ИНВАЛИДА), ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ В ДОМ - ИНТЕРНАТ
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту:_____________________________
Район ________________ Город ___________________________
Ф.И.О. ______________________________________________________________
Год рождения __________________________________________________________
Домашний адрес______________________________________________________
Состояние здоровья ___________________________________________________
(передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)
Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболевания, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению): _______________________________
Терапевта ____________________________________________________________
Невропатолога _________________________________________________________
Фтизиатра __________________________________________________________
Нарколога ____________________________________________________________
Хирурга _____________________________________________________________
ЛОРа _________________________________________________________________
Дерматовенеролога _____________________________________________________
Психиатра ___________________________________________________________
Окулиста _____________________________________________________________
Стоматолога ___________________________________________________________
Гинеколога (для женщин) ______________________________________________________
Онколога (для лиц, состоящих на "Д" учете)_______________________________________
Мазок на дифтерию ___________________________________________________
Результаты анализа крови на РВ _________________________________________
Флюорография (рентгенограмма легких)____________________________________
Результаты анализов на кишечную группу
(с указанием номера и даты анализа) __________________________________
М.П. "________" ________________________ 20 _______ г.
Главный врач учреждения здравоохранения_______________