ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ, ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ" (с изменениями на: 13.10.2014)

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной выплаты
денежных средств,
дополнительной ежемесячной выплаты
денежных средств на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 31.07.2012 N 106-н

     Государственное казенное учреждение
     "Центр социальной поддержки
     Сахалинской области"

     ___________________________________
     (ФИО заявителя)

     зарегистрированного(-ой) по адресу:

     ___________________________________

     дата рождения _____________________

     паспорт серия _______ N ___________

     выдан (когда и кем) _______________

     дом./раб. телефон _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N ___________

     Прошу   назначить   ежемесячную   выплату   денежных   средств  (ЕВДС),

     дополнительную ежемесячную выплату денежных средств (ДЕВДС) _______________

     ___________________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть)

     как _______________________________________________________________________

     (указать категорию: инвалид Великой Отечественной войны,

     ветеран труда, и т.д.)

     Ежемесячную    выплату    денежных   средств   (ЕВДС),   дополнительную

     ежемесячную выплату денежных средств (ДЕВДС) прошу перечислять <*>:

     1) через почтовое отделение N _________________________________________

     2) на лицевой счет N __________________________________________________

     в банке (указать банк) ________________________________________________

     филиал N ______________________________________________________________

     реквизиты банка <**> __________________________________________________

     Согласен  (согласна)  на проведение перерасчета ЕВДС (ДЕВДС) в случаях,

     установленных  законодательством,  и в случае излишне полученной суммы ЕВДС

     (ДЕВДС), - удержание ее из сумм последующих ЕВДС (ДЕВДС).

     Обязуюсь  в  14-дневный  срок  сообщать  в  ГКУ  "ЦСПСО"  о наступлении

     обстоятельств,  влияющих  на  предоставление  ежемесячной  денежной выплаты

     (перемена   места   жительства,   зачисление   на   полное  государственное

     обеспечение, изменение счета в кредитной организации).

     Опись документов, прилагаемых к заявлению

     
     К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ___ шт. согласно

     прилагаемой описи.

     Подпись заявителя ______________________ дата "___" __________ 20___ г.

     ________________

<*> - заполняется при назначении (возобновлении) ежемесячной выплаты денежных средств (ЕВДС), дополнительной ежемесячной выплаты денежных средств (ДЕВДС).

<**> - обязательно для заполнения при выборе способа перечисления на лицевой счет и направлении заявления в электронном виде.