Министерство социальной защиты
Сахалинской области
от ________________________________
(ФИО заявителя)
Номер и серия паспорта, кем и когда
выдан _____________________________
Дата рождения _____________________
Домашний адрес ____________________
телефон ___________________________
Заявление
на выплату ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан
в связи с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ
по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Прошу произвести оплату компенсации, назначенной в соответствии с
Законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите
граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС", и перечислить в _______________________________________
на счет N _________________________________________________________________
(наименование банка или иной кредитной организации)
К заявлению прилагаю:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________