осуществляется Пенсионным фондом
Российской Федерации",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 31.07.2012 N 101-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
___________________________________________________________________________
(наименование отделения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении пособия на проведении летнего оздоровительного отдыха детей отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести, ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации
1. Заявитель __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
Срок действия документа | |||
┌═‰ ┌═‰
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж. │ │ жен.
└═… └═…
2. Представитель заявителя (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона ___________________________________________________________,