Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
___________________________________
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
___________________________________
дата рождения _____________________
паспорт серия _______ N ___________
выдан (когда и кем) _______________
дом./раб. телефон _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______
Прошу назначить компенсационную выплату в связи с гибелью (смертью)
военнослужащего (сотрудника) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО погибшего)
___________________________________________________________________________
(дата смерти)
на основании справки о праве на получение компенсационных выплат в связи с
расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг в
соответствии с постановлением Правительства РФ от 02.08.2005 N 475.
Количество членов семьи _______________________________________________
Пособие прошу перечислять:
1) через почтовое отделение N _________________________________________
2) на лицевой счет N __________________________________________________
в банке (указать банк) ___________________ филиал N ___________________
реквизиты банка <**> __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщать в ГКУ "ЦСПСО" о наступлении
обстоятельств, влияющих на предоставление компенсационных выплат (смена
места жительства, выезд за пределы Сахалинской области, изменение счета в
кредитной организации, снятие инвалидности, отчисление из учебного
заведения и др.).
Опись документов, прилагаемых к заявлению
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |
К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ___________ шт.,