ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПОСОБИЯ ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ ЖЕНЩИНАМ, УВОЛЕННЫМ В СВЯЗИ С ЛИКВИДАЦИЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ПРЕКРАЩЕНИЕМ ФИЗИЧЕСКИМИ ЛИЦАМИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В КАЧЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ, ПРЕКРАЩЕНИЕМ ПОЛНОМОЧИЙ НОТАРИУСАМИ, ЗАНИМАЮЩИМИСЯ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ, И ПРЕКРАЩЕНИЕМ СТАТУСА АДВОКАТА, А ТАКЖЕ В СВЯЗИ С ПРЕКРАЩЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИНЫМИ ФИЗИЧЕСКИМИ ЛИЦАМИ, ЧЬЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ЗАКОНАМИ ПОДЛЕЖИТ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ И (ИЛИ) ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ, В ТЕЧЕНИЕ ДВЕНАДЦАТИ МЕСЯЦЕВ, ПРЕДШЕСТВОВАВШИХ ДНЮ ПРИЗНАНИЯ ИХ В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ БЕЗРАБОТНЫМИ"

Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению государственной
услуги "Предоставление пособия по беременности и родам женщинам,
уволенным в связи с ликвидацией организации, прекращением физическими
лицами деятельности в качестве индивидуальных предпринимателей,
прекращением полномочий нотариусами, занимающимися частной практикой,
и прекращением статуса адвоката, а также в связи с прекращением
деятельности иными физическими лицами, чья профессиональная
деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит
государственной регистрации и (или) лицензированию, в течение
двенадцати месяцев, предшествовавших дню признания их в установленном
порядке безработными "

В _________________________________________________
(наименование организации, в которую подается заявление)
от _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (без сокращений) заявителя в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
_________________________________________________,
(статус лица, имеющего право на получение пособия - мать, отец, лицо, их заменяющее)
Проживающей (его) по адресу __________________________
_________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность:
________________________________________________
(вид, серия и номер, кем и когда выдан - заполняются в соответствии с реквизитами
_________________________________________________________________________
документа, удостоверяющего личность)
Паспорт серия _____________ N ______________
выдан ______________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении пособия по беременности и родам

В соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1012н "Об утверждении Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей", прошу назначить мне пособие по беременности и родам.

О себе сообщаю следующее:

Место жительства, место пребывания: ________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района,
________________________________________________________________________
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры).

Место фактического проживания: _____________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города,

_____________________________________________________________________________________________

иного населенного пункта, , улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Выплаты прошу направлять:

- перечислением на личный счет лица, имеющего право на получение пособия, открытый в кредитной организации).

Сведения о реквизитах счета: ________________________________________

(наименование организации, в которую должно быть перечислено

________________________________________________________________________

пособие, БИК, ИНН и КПП, присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организа- ции, номер счета лица, имеющего право на получение пособия)

- почтовым переводом через отделение федеральной почтовой связи: N _________________<*>

Сведения о законном представителе (доверенном лице) <**>:

_______________________________________________________________________.

(Ф.И.О.)

Место жительства, место пребывания, место фактического проживания:

________________________________________________________________________

(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры).

Паспорт серия _______ N __________ выдан ___________________________.

_______________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

_____________________, выдан ____________________________________________.