Точный
Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТА САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ МНОГОДЕТНЫМ СЕМЬЯМ"

Приложение N 1
к административному регламенту министерства
социальной защиты по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты многодетным семьям"

Начальнику управления (отдела) социальной защиты

министерства социальной защиты Сахалинской

области _______________________________________

от____________________________________________

_____________________________________________,

зарегистрированного(-ой) по адресу: ______________

______________________________________________

______________________________________________

дата рождения_________________________________

паспорт серия __________N _____________________

выдан (когда и кем) ___________________________

______________________________________________

дом./ раб. телефон______________________________


З А Я В Л Е Н И Е N ______

Прошу______________________________________________________________

(назначить, отменить, приостановить, прекратить, заменить, восстановить, установить)

______________________________________________________________________

(статус, льготу, выплату, социальную помощь, пособие, субсидию и др.вид)

О себе сообщаю следующие данные:

1.Состав семьи:

N  п\п

Фамилия, имя, отчество (полностью), год рождения

Вид родства
 к заявителю (супруг (а), сын, дочь, мать, отец, брат, сестра  и т.д.)

Социальный статус (нужное, подчеркнуть)

Адрес места проживания (для проживающих по другому адресу, в учреждениях)

1.

работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник

2.

работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник

3.

работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкол ьник, школьник

4.

работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник

5.

работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник

6.

работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник

7.

работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник

2. Сведения об имуществе, принадлежащем мне (моей семье) на праве собственности

N

Наименование имущества

Место нахождения
 (для недвижимости)

Вид собственности

Назначенные социальные гарантии, меры социальной поддержки и помощи прошу перечислять:

1) через почтовое отделение N ____________