Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Обеспечение участников трудового фронта санаторно-курортными путевками в медицинские организации (санаторно-курортные организации), расположенные на территории Сахалинской области" (с изменениями на 19 октября 2018 года)

                                        Государственное казенное учреждение

                                        "Центр социальной поддержки

                                        Сахалинской области"

                                        ___________________________________

                                                  (ФИО заявителя)

                                        зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                        ___________________________________

                                        дата рождения _____________________

                                        паспорт серия ________ N __________

                                        выдан (когда и кем) _______________

                                        дом./раб. телефон _________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу предоставить санаторно-курортную путевку в санаторий ____________

___________________________________________________________________________

 (наименование медицинской организации (санаторно-курортной организации),

               расположенной на территории Сахалинской области)

в  соответствии  с  Законом  Сахалинской  области  от  28.12.2010  N 127-ЗО

"О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Сахалинской области".

    К настоящему заявлению прилагаю документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Подпись заявителя ________________ дата "____" __________________ 20____ г.