┌═══════════════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════════════‰
│(Корешок) │ СПРАВКА │
│ │ о праве на получение средств │
│ СПРАВКА │ федерального бюджета на проведение │
│ о праве на получение средств │ ремонта индивидуального жилого дома, │
│ федерального бюджета на проведение │ принадлежащего членам семьи военнослужащего, │
│ ремонта индивидуального жилого дома, │ потерявшим кормильца │
│ принадлежащего членам семьи военнослужащего, │ │
│ потерявшим кормильца │серия __________________ N ____________________│
│ │_______________________________________________│
│серия _______________ N _______________________│ (наименование уполномоченного органа │
│_______________________________________________│_______________________________________________│
│ (наименование уполномоченного органа │ федерального органа исполнительной власти, │
│_______________________________________________│_______________________________________________│
│ федерального органа исполнительной власти, │выдавшего справку, его почтовый адрес или номер│
│_______________________________________________│_______________________________________________│
│выдавшего справку, его почтовый адрес или номер│ войсковой части) │
│_______________________________________________│выдана справка ________________________________│
│ войсковой части) │ (ФИО, степень родства с погибшим│
│выдана справка ________________________________│(умершим)) погибшего (умершего) военнослужащего│
│_______________________________________________│_______________________________________________│
│ (ФИО, степень родства с погибшим (умершим)) │(гражданина, проходившего военную службу) │
│погибшего (умершего) военнослужащего │______________________________________________,│
│_______________________________________________│ (ненужное зачеркнуть) │
│ (гражданина, проходившего военную службу) │проживающему(ей) по адресу: ___________________│
│______________________________________________,│______________________________________________,│
│ (ненужное зачеркнуть) │в том, что он (она) имеет право на получение│
│проживающему(ей) по адресу: ___________________│средств федерального бюджета на проведение│
│______________________________________________,│ремонта индивидуального жилого дома,│