от гражданина(ки) _____________________
______________________________________,
(ФИО)
проживающего(ей) по адресу: ___________
______________________________________,
(почтовый адрес места жительства)
дата рождения _________________________
документ, удостоверяющий личность:
серия __________ N ____________________
выдан (когда и кем)____________________
_______________________________________
СНИЛС _________________________________
телефон _______________________________
электронная почта (при наличии)
_______________________________________
контактный телефон ____________________
_______________________________________
______________________________________,
(Ф.И.О. представителя)
дата рождения _________________________
документ, удостоверяющий личность:
серия ___________ N ___________________
выдан (когда и кем) ___________________
_______________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
полномочия:
серия ___________ N ___________________
выдан (когда и кем) ___________________
_______________________________________