(в ред. Приказа Министерства социальной защиты Сахалинской области от 15.12.2021 N 472-н)
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) заявителя)
_________________________________________
проживающего(-й) по адресу:
_________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
_________________________________________
(наименование)
серия ___________ номер _________________
кем выдан _______________________________
дата выдачи _____________________________
номер контактного телефона ______________
адрес электронной почты _________________
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) доверенного лица,
законного представителя)
_________________________________________
проживающего(-й) по адресу: _____________
_________________________________________
_________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
_________________________________________
(наименование)