Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению государственной
услуги " Предоставление отдельным категориям граждан, проживающим
в Сахалинской области, социальных талонов для проезда на транспорте
общего пользования при выезде на лечение, консультацию, обследование
в областные и муниципальные учреждения здравоохранения ", утвержденному
приказом министерства социальной защиты Сахалинской области
от 19 июня 2012 года N 63-н
| | |
| |
| | Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
__________________________________________________________________________________
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
__________________________________________________________________________________дата рождения ___________________________ паспорт серия _________ N ________________ выдан (когда и кем) _______________________
_________________________________________ дом./ раб. телефон ________________________ |
| | | |
|
| Прошу выдать | | _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(указать маршрут)
_________________________________________________________________________________
(лечение, консультацию, обследование) |
Количество поездок (направлений) _______________. |
Подпись заявителя _____________ дата "___" ____________ 20___ г.