за ____________ 20_____ года
______________________________________________
(наименование организации)
N | Дата проезда | Ф.И.О. | Льготная категория, номер удостоверения | Серия и номер социального талона | Маршрут, стоимость проезда |
Лицо, ответственное за составление ведомости:
__________________________ ________________________ _________________
(наименование должности) (Ф.И.О.) (подпись)