(в ред. Приказа Министерства социальной защиты Сахалинской области от 27.12.2011 N 150-н)
Руководителю государственного
казенного учреждения
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
_____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче гарантийного письма
на областной материнский (семейный) капитал
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)