ЗАЯВЛЕНИЕ об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)
1. Гарантийное письмо на областной материнский (семейный) капитал (его
дубликат) N ______________________________________________________________.
2. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия
__________________________________________________________________________.
документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
3. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
__________________________________________________________________________.
фактического проживания)
4. Сведения о законном представителе либо доверенном лице _____________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
фактического проживания, телефон)
5. Документ, удостоверяющий личность законного представителя либо
доверенного лица _________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,
дата выдачи)
6. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя либо
доверенного лица __________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,
__________________________________________________________________________.
дата выдачи)
Прошу ранее поданное мной заявление о распоряжении средствами
областного материнского (семейного) капитала от __________________________,
зарегистрированное под номером _____________________________, аннулировать.
Документы, прилагаемые к указанному заявлению, прошу __________________
__________________________________________________________________________.
(вернуть (не возвращать))
_________________________ ___________________________________
(дата) (подпись заявителя)
___________________________________
(подпись специалиста)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки(ина) __________________________________
приняты и зарегистрированы под номером ___________________________________.
(регистрационный номер заявления)
_________________________ ___________________________________
(дата) (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки(ина) __________________________________
приняты и зарегистрированы под номером ___________________________________.
(регистрационный номер заявления)
_________________________ ___________________________________
(дата) (подпись специалиста)